Lampiran 9
|
Daftar Riwayat Hidup
(Diisi dengan
huruf kapital dan tinta hitam)
A.
IDENTITAS DIRI
1. Nama lengkap : …………………………....................
2. NIM : …………………………....................
3. Jenis kelamin : L/P*)
4. Tempat/tgl. lahir : ..…………………….......................
5. Alamat lengkap : …………………………....................
…………………………....................
Telp./Fax. : ………......................................
HP : ………......................................
Email : ………......................................
URL/ 
: ………......................................
: ………......................................
6. Status pendidikan : Semester .……, Program Studi ………………
Jurusan ....…….......................................
Fak.
..…………………………………………………..
Perguruan
Tinggi .....…………………………….
7. Riwayat pendidikan :
a.
SD (sederajat) :
.…………………………., lulus tahun ………
b. SMP
(sederajat) : ………………………..…, lulus tahun
………
c. SMA
(sederajat) : ………………………….., lulus tahun
……....
8. Hobi :
...………………………………………………
9. Kemampuan yang diunggulkan : …………………………………
10. Bahasa asing yang dikuasai : …………………………….………………
11. Orang Tua :
a. Nama Ayah : .……………………………………. …………
Pekerjaan :
..…………………………………… …………
Pendidikan : ………………………………………. ……….
Alamat :
………………………………………….……..
b. Nama Ibu :
………………………………………. ……….
Pekerjaan : …………………………………………….…..
Pendidikan :
………………………………………….……..
DATA
PRESTASI/KEMAMPUAN YANG DIUNGGULKAN
|
No
|
Prestasi/Kemampuan
yang diunggulkan
|
Pencapaian/
Nama Penghargaan/ Pengakuan
|
Tahun
Perolehan
|
Lembaga
Pemberi
|
Individu/
Kelompok
|
Tingkat
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
|
|
|
|
|
|
|
10.
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan
(1) Sudah jelas
(2) Isikan jenis
prestasi/kemampuan yang diunggulkan: contoh Tari
(3) Isikan hasil pencapaiannya
contoh: Juara 1, hasil penghargaan contoh: piagam penghargaan, hasil pengakuan
contoh: diundang untuk tampil di Istana Negara
(4) Sudah jelas
(5) Isikan lembaga/individu
yang memberikan
(6) Sudah jelas
(7) Isikan salah
satu: Internasional/Regional/Nasional/Provinsi
*Jumlah baris
dapat ditambahkan sesuai kebutuhan
**Bukti
pencapaian dilampirkan
Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata
ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenai sanksi.
...………………………., 2013
Yang
Menyatakan
Materai 6000
( …….………………………………… )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar